Klinischer Fall: Revision einer Trichterbrust nach einer Ravitch-OP

Klinischer Fall: Revision einer Trichterbrust nach einer Ravitch-OP

Dieser Fall demonstriert, dass ein Brustimplantat in diesem klinischen Kontext in einer sekundären Operation für hervorragende Ergebnisse und eine Erholung ohne Zwischenfälle sorgen kann, ohne die Notwendigkeit eines weiteren Eingriffs.

Falldarstellung

Implantatchirurgie

Schlussfolgerungen

Bibliografie

Klinischer Fall: Revision einer Trichterbrust nach einer Ravitch-OP

Herr Ian Hunt und Herr Ashok Kar, Herz-Thorax-Spezialisten für Trichterbrust

Herr Ian Hunt ist ärztlicher Direktor der Pectus Clinic in London und Thoraxchirurg im Hospital St. George des NHS Trust sowie im Hospital Spire St. Anthony. 

Er interessiert sich aktiv für Thoraxverletzungen und ist international anerkannter Experte für Trichterbrust und Deformitäten der Brustwand. Er setzt sich aktiv für die klinische Forschung sowie die Aus- und Weiterbildung auf Graduierten- und Postgraduiertenebene ein. Von ihm stammen über 150 Präsentationen, Artikel und Veröffentlichungen. Er hielt Vorträge bei zahlreichen nationalen und internationalen Konferenzen über vielseitige Themen in Verbindung mit der Thoraxchirurgie.

Hr. Hunt führte zusammen mit Hrn. David Gateley, einem erfahrenen plastischen Chirurgen, unter der Leitung und mit der Unterstützung von Professor Chavoin ca. 50 Implantateinsetzungen durch. Durchschnittlich 25 % der Patienten hatten sich zuvor einer Brustoperation (Nuss oder Ravitch) unterzogen.

Herr Ashok Kar ist Direktor der Spezialklinik für Herz-Thorax-Chirurgie mit einem Abschluss der London School of Surgery und des Hospitals St. George des NHS Trust. Er ist Mitglied des Allgemeinen Ärzterats Großbritanniens (GMC), der Fachgesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie in Großbritannien und Irland (SCTS) und des Netzwerks für Herz-Thorax-Chirurgie (CTSNet).

Hr. Ashok zeigt besonderes Interesse für Traumata und Deformitäten der Brustwand. Er hat mehrere nationale Auszeichnungen für seine internationalen Präsentationen über neue Methoden in Verbindung mit der Operation nach Nuss erhalten.

Interview

Klinischer Fall: Implantate nach erfolgloser Ravitch-Operation an einer Trichterbrust (Pectus Excavatum)

Klinisches Profil

Geschlecht: männlich

Alter: 22 Jahre

Vorgeschichte: operative Korrektur eines vorher modifizierten Ravitch-Eingriffs (nach der „Hängematten“-Methode) an einer stark asymmetrischen Trichterbrust.

Präsentation

Postoperatives Foto der Ravitch-Methode (charakteristisch durch die Narbe) mit einer verbliebenen Trichterbrust.

Dieser junge männliche Patient hatte keine körperlichen Symptome durch seine Trichterbrust, aber in seiner Jugendzeit litt er unter ihrem Aussehen.

Er wurde einer Reihe von Untersuchungen der Lungen- und Herzfunktion unterzogen, die keine signifikanten physiologischen Veränderungen aufzeigten. Es gab keine erwähnenswerte medizinische Vorgeschichte.

2017 unterzog er seine schwere Brustdeformität einer chirurgischen Korrektur nach einer von der Ravitch-Technik abgeleiteten Methode, bei der ein „hängemattenähnliches“ Polypropylen-Netz (Prolene) anstelle eines Metallbügels verwendet wurde, um die Brustbeinkorrektur zu halten. Die Methode besteht darin, einen in einem Schlauch zusammengerollten Streifen Polypropylen-Netz am tiefsten Punkt unter dem freigelegten Brustbein anzubringen. Das Netz wird an jeder Seite des Brustkorbs fest verankert, nachdem es zum Anheben des Brustbeins auseinandergezogen wurde. Die Schlingen- oder Hängematten-Methode wurde zum ersten Mal von Robicsek beschrieben [1999, Ref. 1].

Nach der Knorpelresektion bei einer Operation vom Typ Ravitch wird das Brustbein mit einem Marlex-Netz in Form einer Hängematte aufgehängt. Die Technik hat sich zunehmender Beliebtheit bei Thoraxchirurgen erfreut, weil keine zweite Operation erforderlich ist, um den Metallbügel zu entfernen, der im Allgemeinen bei einer konventionellen Ravitch-Operation zur Unterstützung des Brustbeins verwendet wird.

Nach der Operation erholte er sich ohne Zwischenfälle. Allerdings stellte der Patient nach wenigen Wochen ein Rezidiv der Trichterbrust fest. Er holte sich eine zweite ärztliche Meinung ein, bei der eine moderat verbliebene, fast schwere, relativ asymmetrisch nach rechts verlaufende Trichterbrust festgestellt wurde.

Photos post modified Ravitch (notified by the scar) procedure with a residual pectus excavatum

Untersuchungen

Es wurde eine wiederholte Computertomografie durchgeführt, die einen Haller-Index von 6,7 zeigte, obwohl er sich vorher einer operativen Korrektur der Thoraxdeformität unterzogen hatte.

Als Teil seiner Untersuchung wurde eine detaillierte Rekonstruktion seiner Brust erstellt. Der Patient wollte eine neue operative Korrektur, die eine Revision der modifizierten Ravitch-OP und die Entfernung des Polypropylen-Netzes erforderlich gemacht hätte, vermeiden, aufgrund des höheren Komplikationsrisikos durch die undefinierten intrapleuralen Narben und Adhäsionen hinter dem Brustbein.

Chest Ct showing a Haller index of 6.7

low

Lateral view of 3D chest with mesh sling

 

Vorgeschlagene weitere Behandlung

Mit der Unterstützung seines Chirurgen entschied sich der Patient für ein maßgeschneidertes 3D-Implantat. Das Implantat wurde speziell für den Patienten entwickelt, dank der Knochen- und Muskelrekonstruktion in 3D-Bildern anhand seines Scans. Das so entwickelte und hergestellte Implantat ist diskret und relativ klein (458 cm3 Volumen), aber ziemlich tief (4 cm Tiefe).

Images Demonstrating the rendered pectus implant created by Anatomik Modeling

Operatives Einsetzen des Implantats

Der Patient unterzog sich der Operation zum Einsetzen seines persönlichen Brustimplantats im April 2018. Die Operation wurde ambulant von darauf spezialisierten Chirurgen, einem Thorax- und einem plastischen Chirurgen, durchgeführt. Nach den Anweisungen von AnatomikModeling wurde das Implantat zunächst auf den Oberkörper des Patienten gelegt, um die angegebenen Knochenreferenzpunkte sowie die Markierungen der Implantatvorlage zu berücksichtigen.

Der transversale Brustbeinschnitt wurde auf der Narbe der vorherigen Operation zur Behebung der Deformität gesetzt. Das Weichgewebe einschließlich des großen Brustmuskels wurde an beiden Seiten der Deformität seziert.

Zwischen dem Brustmuskel, dem Brustbein und der tiefen vorderen Brustwand wurde eine oberflächliche Tasche gebildet. Die Hämostase wurde sicher kontrolliert. Das Implantat passte sich perfekt an und heftete sich an das Weichgewebe. Der Patient erholte sich nach der Operation ohne Zwischenfälle und wurde noch am selben Tag mit einer Redivac-Drainage entlassen. Diese wurde 12 Tage danach bei der klinischen Nachuntersuchung entfernt.

Photos of Pectus Excavatum corrected with 3D custom-made implant

Ergebnisse

Dank des Implantats wurde ein exzellentes ästhetisches Ergebnis erzielt, um die Brustdeformität und die Asymmetrie der Brustwand zu korrigieren. Der Patient war mit dem Endergebnis vollkommen zufrieden und nach 3 Monaten war keine Nachuntersuchung mehr erforderlich.

Foto links: Zwei Monate nach dem operativen Einsetzen des Implantats zur Korrektur der verbliebenen Vertiefung.

Erfahrungsbericht des Patienten

„Nach einer Ravitch-OP wurde ich immer noch durch meine Brust beeinträchtigt und kam im Leben nicht vorwärts. Mit dem Brustimplantat fühle ich mich normal und ich bin sehr glücklich, die Entscheidung für diese erneute Korrektur getroffen zu haben.“

Schlussfolgerungen

Manchmal kann das Ergebnis nach einer Korrekturoperation sehr unbefriedigend ausfallen: Eine modifizierte Ravitch-Operation, bei der eine Schlingen- oder Hängemattenmethode angewendet wird, kann zwar eine zweite Operation zur Entfernung des Metallbügels vermeiden, birgt aber das Risiko der frühzeitig wiederkehrenden Deformität der Trichterbrust. In diesen Situationen kann eine orthopädische Revision höhere Risiken während der Operation und Komplikationen nach der Operation mit sich bringen.

Dieser Fall demonstriert, dass ein Brustimplantat in diesem klinischen Kontext in einer sekundären Operation für hervorragende Ergebnisse und eine Erholung ohne Zwischenfälle sorgen kann, ohne die Notwendigkeit eines weiteren Eingriffs.

Quelle und Bibliografie

Quelle

Bibliografie

Patel AJ, Hunt I. Initial Reduction of flexible Pectus Carinatum with Outpatient Manipulation as an adjunct to External Compressive Bracing: Technique and Early Outcomes at 12 weeks. J Pediatr Surg. 2019 Nov 1. pii: S0022-3468(19)30672-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.09.024. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31708203.
Fraser S, Harling L, Patel A, Richards T, Hunt I. External Compressive Bracing with Initial Reduction of Pectus Carinatum: Compliance is the Key. Ann Thorac Surg. 2019 Sep 23. pii: S0003-4975(19)31411-0. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.08.026
Patel AJ, Hunt I. Is Vacuum Bell therapy effective in the correction of pectus excavatum? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 Mar 28. pii: ivz082. doi: 10.1093/icvts/ivz082.
Patel AJ, Hunt I. Effectiveness of Compressive External Bracing in Patients with flexible Pectus Carinatum Deformity: A review. Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Apr 25. doi: 10.1055/s-0039-1687824. [Epub ahead of print] PMID: 31022736