Presentación de los cirujanos torácicos especializados
Dr. Molins, Dr. Hernández y Dr. Fibla
El caso clínico presentado es una revisión de Pectus Excavatum después del fracaso de las técnicas de Nuss y Ravitch. Es el trabajo colaborativo de 3 cirujanos españoles del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona.
Dr. Jorge Hernández Ferrández, especialista en Cirugía Torácica (Hospital Universitario Miguel Servet y Hospital Clínico de la Universidad Lozano Blesa, Zaragoza, 2007-20121) y miembro de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS) y de la Sociedad Española de Cirujanos Torácicos (SECT).
Dr. Laureano Molins López-Rodó, especialista en Cirugía Torácica (Hospital de la Cruz Roja, Barcelona; Clínica Mayo, Rochester, Minnesota; Hospital de Diáconos de Nueva Inglaterra, Boston; Hospital General de Massachusetts, Boston), Jefe del Departamento Torácico del Hospital Clínic y del Hospital Universitario Sagrat Cor en Barcelona2, miembro de la American Society of Thoracic Surgeons (STS), también es cofundador y presidente de la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) de 2008-2009 y profesor con áreas de especialización en oncología y deformidades torácicas desde 1995.
Dr. Juan José Fibla Alfara, especialista en cirugía torácica (formación MIR en el Hospital Universitario Santa Creu, Sant Pau 3), miembro del Consejo Europeo de Cirujanos Torácicos y Cardiovasculares (FETCS), Profesor Asociado de Cirugía en la Universidad de Barcelona desde 2015.
Publicaciones
Los doctores Molins y Fibla han escrito y co-escrito numerosos artículos sobre las malformaciones torácicas y más específicamente sobre la técnica de Nuss4, presentada en 1998 por el cirujano estadounidense Donald Nuss. Su último artículo sobre el tema (2016) trata de la experiencia de varios departamentos torácicos españoles y cuestiona el uso de esta técnica para el tratamiento del Pectus Excavatum5.
Los cirujanos Molins y Fibla publicaron respectivamente 105 y 81 artículos sobre la cirugía torácica en revistas científicas nacionales e internacionales6.
El Dr. Hernández se ha especializado en el funcionamiento del aparato pulmonar y torácico y, para este fin, ha escrito y co-escrito 7 publicaciones científicas7. También ha participado en varias conferencias sobre el tema en España y Europa.
Caso clínico: recuperación de Nuss y Ravitch para el mismo paciente
Contexto biomédico y motivo de consulta
- Sexo: mujer
- Edad: 35 años
- Antecedentes: cirugía de Nuss y luego Ravitch para un pectus excavatum asimétrico
Después de los sucesivos fracasos de la corrección de su Pectus Excavatum por técnicas tradicionales, la paciente fue al hospital para una consulta para evaluar y, si es posible corregir, la recurrencia de su malformación torácica después de dos intervenciones.
Presentación del paciente
La paciente no tiene antecedentes patológicos, pero se sometió a una corrección de su tórax en embudo en su infancia mediante técnica de Nuss (1 barra). Esta técnica no permitió que el tórax se enderezara y dejó dos cicatrices menores en los flancos hoy casi borradas.
En 2010 probó la técnica de Ravitch, realizada mediante incisión vertical larga del tórax entre los senos (la incisión suele ser horizontal, debajo del pecho) (fotos preoperatorias).
En 2017, viene a consultarnos por primera vez porque el hueco todavía está presente y la incomodidad psicológica es muy importante.
Exámenes
La paciente presenta un Pectus Excavatum tipo 3 (asimétrico) predominante sobre el lado derecho y que va más allá del surco inframamario. El TAC torácico muestra un índice de Haller de 7.4, una expresión de un gran hueco. Tiene una fuerte asimetría mamaria en relación con la asimetría torácica.
La sometimos a una batería de pruebas de función pulmonar: muestran que no hay un efecto respiratorio funcional del Pectus en el paciente.
Problemas planteados y solución propuesta
Después de haber sufrido 2 operaciones dolorosas e ineficaces de corrección ortopédica de la caja torácica, la paciente no quiere un nuevo fracaso.
Durante diferentes consultas, se le presentan varias posibilidades de cirugía. Elige la solución del implante 3D personalizado hecho de caucho de silicona.
Se prescribe una tomografía computarizada para realizar la reconstrucción 3D de su cuerpo virtual y diseñar un implante perfectamente adaptado a su deformación. El implante personalizado es de 130 cc, mide 160 mm de alto, 136 mm de ancho y tiene una profundidad de 18,3 mm.
Intervención y seguimiento
La paciente fue operada en primavera de 2019 con un excelente resultado estético desde la colocación del implante en posición sub-pectoral y a pesar del daño previo significativo, a consecuencias de la anterior operación de Ravitch, especialmente en la pared muscular abdominal alta (músculos derechos).
El seguimiento postoperatorio es simple. Pudo salir del hospital 48 horas después de la intervención: realizamos la punción de un seroma de 35cc.
La paciente acudió a visitas de seguimiento durante 6 semanas, las dos primeras con punción de seroma de escasa cuantía.
Resultado
Buena corrección de la malformación torácica (fotos) y de la asimetría mamaria.
La cicatriz de Ravitch, completamente revisada, evoluciona favorablemente, menos visible que antes.
Nota: Normalmente, la cicatriz del implante no mide más de 7 cm de largo. El tamaño de la cicatriz en esta paciente se debe a la operación vertical de Ravitch a la que se sometió en 2010.
Conclusiones
El caso clínico de esta paciente es un caso típico de revisión de la técnica de Nuss o Ravitch por resultado insuficiente o recurrencia.
De hecho, los pectus asimétricos son difíciles de corregir por la barra de Nuss, mientras que la técnica de Ravitch fue un fracaso debido la recurrencia posterior.
Dado que la paciente no tiene problemas funcionales, el implante es la mejor manera de corregir su malformación torácica y la asimetría mamaria.
La paciente está completamente satisfecha con el resultado, especialmente porque el seguimiento no fue doloroso y la reanudación de la actividad mucho más rápida. El implante está puesto de por vida mediante una sola operación.
Bibliografía
1 Jorge Hernández Ferrández, cijurano torácico al Hospital Universitari Sagrat Cor - Grupo Quirónsalud
2 J Thorac Dis. 2018 Aug; 10(Suppl 22): S2580–S2582. Prof. Laureano Molins: work with the only objective of the benefit of the patient and the next generation of your profession
3 Juan José Fibla Alfara, cijurano torácico al Hospital Universitari Sagrat Cor - Grupo Quirónsalud
4 Multimed Man Cardiothorac Surg. 2007 Jan 1;2007(102):mmcts.2004.000315. doi: 10.1510/mmcts.2004.000315. Chest wall surgery: Nuss technique for repair of pectus excavatum in adults.
5 Cir Esp. 2016 Jan;94(1):38-43. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.08.001. Epub 2015 Nov 3. Experience with the Nuss technique for the treatment of Pectus Excavatum in Spanish Thoracic Surgery Departments.
6 Liste des articles de Fibla J. J. et Molins L. sur le site du Centre NAtional Américain des Informations Biotechnologiques (NCBI).
7 Liste des articles de Hernandez Ferrandez J. sur le site du Centre NAtional Américain des Informations Biotechnologiques (NCBI).
