Caso clínico: Implante de Pectus después del fracaso de un Ravitch modificado

Ian Hunt y Ashok Kar, expertos cardiotorácicos del Pectus

El Dr. Ian Hunt, es el director médico de la Clínica Pectus en Londres, cirujano torácico y consultor clínico principal para el departamento de cirugía torácica, en St. George's NHS Trust Hospital y Spire St. Anthony Hospital. Ian Hunt es un experto reconocido internacionalmente en deformaciones de la pared torácica y pectus excavatum en particular. Ha hecho más de 150 presentaciones, artículos y publicaciones sobre una amplia variedad de temas en cirugía torácica.

El Dr. Hunt, en colaboración con el Dr. David Gateley, un cirujano plástico experimentado, y con el apoyo del Profesor Chavoin, ha realizado casi 50 cirugias de implante a medida para el Pectus Excavatum, con aproximadamente el 25% de los pacientes que se habían sometido previamente una operación previa de Pectus (Nuss o Ravitch).

Interview Dr. Ian Hunt

El Dr. Ashok Kar es especialista en cirugía cardio-torácico, graduado de la London School of Surgery y Hospital St. George's NHS Trust. Tiene interés para el trauma y las deformaciones de la pared torácica. Recibió varios premios nacionales e hizo presentaciones internacionales en las reuniones anuales de la Asociación Americana de Cirugía Torácica y la Sociedad Europea de Cirugía Torácica sobre técnicas innovadoras relacionadas con el procedimiento de Nuss. Tiene más de 20 publicaciones y 50 presentaciones orales en conferencias nacionales o internacionales.

Caso clínico: implante después del fracaso de la técnica derivada de Ravitch para el Pectus Excavatum

Perfil clínico

Género: masculino

Edad : 22 años

Antecedentes: corrección quirúrgica de un Ravitch modificado (con la técnica del hamaca) para un Pectus Excavatum asimétrico severo

Presentación

Este joven paciente masculino no tenía síntomas funcionales de su pectus excavatum pero sufría desde la adolescencia de su apariencia. Fue sometido a una batería de pruebas funciónales pulmonar y cardíaca que no mostraron alteraciones fisiológicas significativas. No tenía otro historial médico notable.

En 2017, se sometió a una corrección quirúrgica de su deformidad severa de Pectus con una técnica derivada de Ravitch utilizando una “hamaca” de prolene en lugar de una barra de metal para mantener la corrección esternal. La técnica consiste en utilizar una longitud de malla de prolene enrollada en un tubo que luego se coloca debajo del esternón liberado como el punto más bajo. Luego, la malla se ancla firmemente de cada lado de la caja torácica, después de levantar firmemente el esternón. La técnica de “Hammock” fue descrita por primera vez por Robicsek [1999, ref. 1]..

Después de la resección del cartílago durante un procedimiento de tipo Ravitch, el esternón se cuelga con una hamaca hecha de una malla Marlex. La técnica se ha vuelto popular entre los cirujanos torácicos porque no requiere una segunda operación para extraer una barra de metal que generalmente se usa para mantener el esternón después de un procedimiento Ravitch más convencional.

Después de la cirugía, se recuperó sin incidentes, pero el paciente fue confrontado a una rápida recurrencia de su Pectus Excavatum en unas pocas semanas. El paciente vino a buscar consejos sobre su pectus residual moderado, casi severo, relativamente asimétrico, a la derecha.

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Investigaciones

Se realizó otro scan que demostró un índice de Haller de 6,7, a pesar de la corrección quirúrgica previa de la deformidad torácica.
Se realizaron reconstrucciones detalladas de su pecho como parte de su evaluación. El paciente deseaba evitar una nueva cirugía correctiva que hubiera requerido una revisión del procedimiento modificado de Ravitch y la eliminación de la malla de prolene con un mayor riesgo de complicaciones debido a las inciertas cicatrices intrapleurales y adherencias detrás del esternón.

 

Tratamiento adicional ofrecido

El paciente optó por un implante de silicona 3D a medida con su cirujano. El implante fue especialmente diseñado para el paciente gracias a la reconstrucción 3D ósea y muscular a partir de su escáner. El implante designado y producido es discreto, relativamente pequeño (458 cm3 de volumen) pero bastante profundo (4 cm de profundidad).

 

Procedimiento de implantación quirúrgica

El paciente se sometió a su operación de implante personalizado en abril de 2018. La operación se realizó de forma ambulatoria con un cirujano torácico y un cirujano plástico dedicados. El prototipo se colocó previamente en el pecho del paciente para marcar su futura posición de acuerdo con las instrucciones de AnatomikModeling.

Se realizó una incisión esternal transversal siguiendo la cicatriz de la previa operación. Los tejidos blandos, incluido el pectoral mayor, se diseccionaron bilateralmente.

Se creó una bolsa superficial entre el músculo pectoral, el esternón y la pared torácica anterior profunda. La hemostasia se reguló con seguridad y el implante se ajustó perfectamente y se fijó a los tejidos blandos. El paciente tuvo una recuperación postoperatoria sin incidentes y fue dado de alta el mismo día, con un drenaje de Redivac. Esto fue eliminado 12 días después durante el seguimiento clínico.

Resultados

Se obtuvo un excelente resultado cosmético gracias al implante para corregir la deformación del Pectus y la asimetría de la pared torácica. El paciente estaba completamente satisfecho con el resultado final y ya no requería una consulta de seguimiento después de 3 meses.

Foto de izquierda: Fotos tomadas dos meses después del procedimiento de implantación para corregir la depresión residual.

Testimonio del paciente

"Después de tener un Ravitch, todavía estaba afectado por mi pectus, lo que me impedía avanzar en la vida. Con el implante a medida de pectus, me siento normal y muy feliz de haber decidido hacer esta nueva corrección"

Conclusiones

A veces, el resultado después de una operación correctiva puede ser insatisfactorio: una técnica de Ravitch modificada que utiliza una técnica de eslinga o hamaca puede evitar una segunda operación para quitar la barra de metal, pero puede asociarse con un riesgo de recurrencia rápida de la deformación del tórax. Una revisión quirúrgica ortopédica en estas situaciones puede estar asociada con mayores riesgos operativos y complicaciones postoperatorias.

Este caso destaca que un implante a medida de Pectus en cirugía secundaria proporciona excelentes resultados, una recuperación sin incidentes y sin la necesidad de intervención adicional.

Fuente y Bibliografía

Fuente

Bibliografía