La technique de comblement du Pectus
Le plus souvent, le thorax en entonnoir est visible mais sans conséquence fonctionnelle cardio-respiratoire, d'où le succès croissant des techniques de comblement par implant sur-mesure conçu par ordinateur : risque mineur, une seule intervention, résultat précis et immédiat dans toutes les formes asymptomatiques.
Cette technique opératoire simple de comblement peut être proposée à partir 15 ans, en fin de puberté où la déformation, sinon la croissance, se stabilise. Les suites opératoires sont moins douloureuses que les techniques orthopédiques.
Le risque d’accident hémorragique ou cardiaque à l’introduction et à l’ablation des barres métalliques de plus en plus nombreuses, n’existe pas. La courbe d’apprentissage guidée du chirurgien est très rapide pour obtenir la correction parfaite espérée d’une difformité mal supportée et éviter les complications classiques : infection, hématome, malposition, migration.
Elle est adoptée par les chirurgiens de trois spécialités : chirurgie plastique, chirurgie thoracique et même chirurgie pédiatrique (après 15 ans).
Origine du Pectus et contexte fonctionnel
Cet article évoque de nouvelles hypothèses vasculaires au stade embryonnaire pour expliquer les troubles de croissance costale (ralentissement dû à une insuffisance de perfusion) et l’association fréquente avec d’autres anomalies fibreuses (Syndrome de Poland, seins tubéreux et scoliose).
L’article remet aussi en question le contexte fonctionnel : pourtant sa correction n’est faite jusqu’ici que pour 25% des porteurs enfant et adultes qui le demandent : ceci montre déjà que les autres 75% au moins ne sont pas affectés par des déficiences cardio-respiratoires.
Pour les premiers, les épreuves cardio-respiratoires test demandées chez l’adulte sinon chez l’enfant sont remises en cause par un taux important d’inachèvement du test (48%) qui ne peut être considéré comme un indicateur lié au pectus. Enfin, les images fréquentes de déformation du ventricule droit ne peuvent être considérées comme des preuves d’insuffisance cardiaque comme en témoignent de grands sportifs adultes peu concernés par leur déformation thoracique dans leurs performances. Chez les jeunes enfants, l’abstention thérapeutique n’entraîne pas dans le futur de problème fonctionnel sinon cosmétique.
Indications et nouvelle classification
L’expérience des auteurs utilisant les implants 3D, a démontré, outre la rareté des complications et leur caractère réversible, la possibilité de traiter toutes les formes asymptomatiques de pectus, depuis les plus modérés comme les fréquents pectus arcuatum bas (Fig. 1), les pectus excavatum mixtes associés à un carinatum, jusqu’aux pectus hybrides associés à une autre malformation thoracique (syndrome de Poland, seins tubéreux), (Fig. 2) mais surtout dans les très fréquentes formes asymétriques chez l’homme comme chez la femme ou bien les reprises difficiles d’échecs d’autres techniques (Fig. 3).
Au-delà de la classification classique de CHIN, l’auteur propose une nouvelle classification tenant compte de l’ampleur des indications du Pectus Excavatum.
Classification historique :
- Type 1 : malformation est symétrique, profonde et axée sur le sternum,
- Type 2 : malformation est symétrique, moins profonde et s’étend aux régions pectorales,
- Type 3 : malformation est asymétrique et s’étend aux régions pectorales.
Nouvelle classification :
- Type 0 : plati-pectus, potentiellement associé à un pectus arcuatum bas,
- Type 1 : malformation est symétrique, profonde et axée sur le sternum, potentiellement associé à un pectus arcuatum bas,
- Type 2 : malformation est symétrique, moins profonde et s’étend aux régions pectorales, potentiellement associé à un pectus arcuatum bas,
- Type 3 : malformation est asymétrique et s’étend aux régions pectorales, potentiellement associé à un pectus arcuatum bas,
- Type 4 : Pectus Arcuatum bas,
- Type 5 : Reprises de Pectus, après échec des techniques sternochondroplastiques ou techniques de comblement,
- Type 6 : Pectus mixte (Excavatum + Carinatum),
- Type 7 : Hybride, associé à un syndrome de Poland ou autre.
