Clinical case by Flavio Facchini

Caso Clinico : Correzione secondaria de Pectus Excavatum del dott. Flavio Facchini

Correzione secondaria a un precedente intervento con barre di Nuss (MIRPE) in paziente affetto da Pectus Excavatum di grado medio-grave.

Presentazione del caso

Chirurgia implantare

Conclusioni

Bibliografia

Caso Clinico : Correzione secondaria de Pectus Excavatum del dott. Flavio Facchini

Scenario clinico

Giovane paziente atletico di 19 anni che presenta una deformità persistente della parete toracica anteriore: un petto escavato di 3°tipo profondo ed asimmetrico dx.

Il paziente era stato già operato nel giugno 2012 sempre nello stesso reparto di Chirurgia Pediatrica (Pr.Messineo) con la tecnica denominata MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum) che ha consistito nell’inserimento di una barra e due stabilizzatori sotto guida toracoscopica con due cicatrici a livello dei margini inferiori dei muscoli gran pettorale.

La barra è stata rimossa tre anni dopo (nel settembre 2015) e il risultato correttivo è stato giudicato insufficiente dal paziente che desiderava una correzione completa.

Pectus Excavatum – risultato insufficiente dopo un primo intervento correttivo con tecnica di Nuss

All’esame clinico e strumentale non si evidenziavano sintomi cardio respiratori o deficit funzionali a livello polmonare e cardiaco , era presente comunque un’importante rigidità toracica e un difetto persistente. Attraverso l’ esame TAC viene mostrato chiaramente la deformità residua con una asimmetria destra e un indice di Haller pari a 7,8. Rispetto al rischio di un secondo intervento di Nuss e a quello di un’ulteriore risultato incompleto , l’equipe chirurgica del Pectus Center propone alla famiglia la possibilità di una tecnica innovativa che prevede una correzione con un impianto protesico su misura 3D in elastomero di silicone medicale realizzato attreverso una progettazione bio ingengnerizzata.

La protesi è realizzata su misura con l’ausilio della stampa 3D partendo da una semplice TAC toracica che permette di visualizzare con estrema precisione i margini profondi del difetto della parete toracica del paziente.

Immagine di pianificazione preoperatoria studiata al computer della ricostruzione con impianto 3D personalizzato

Chirurgia implantare

Maggio 2019: intervento in anestesia generale e ricovero “one-day surgery” Dr. Facchini Flavio :

  • accesso da una incisione presternale di 7 cm centralmente alla malformazione,
  • disinserzione mediale dei due muscoli gran pettorali (PM),
  • dissezione su di un piano retromuscolare e sotto l’aponevrosi dei muscoli retti addominali (RA) con preservazione del setto intermuscolare,
  • dopo emostasi accurata, l’impianto viene ripiegato su se stesso ed introdotto sotto la tasca retromuscolare, viene sezionato parzialmente a livello del polo caudale per collocarsi sotto il piano fasciale del (RA) e a cavallo con il setto,
  • La chiusura prevede la sintesi dei due muscoli pettorali (PM) la chiusura del piano sottucutaneo e una sutura intradermica con filo riassorbibile.

Il post operatorio risulta leggero e poco doloroso, si può formare frequentemente una raccolta siero ematica che viene aspirata prima delle dimissioni al 2°-3° giorno e poi in ambulatorio all’ 8°-10° giorno . Il risultato è stupefacente ed il paziente afferma di essere molto soddisfatto : manterrà un corpetto compressivo durante un mese ed astensione dallo sport per tre mesi.

Risultato prima e dopo un mese dall’intervento dopo la ricostruzione con protesi 3D su misura

Risultato prima e dopo un mese dall’intervento dopo la ricostruzione con protesi 3D su misura 2

Conclusion

In conclusione, la tecnica della protesi personalizzata 3D è estremamente utile in quei casi secondari di pectus excavatum asimmetrico dopo un fallimento o una correzione insufficiente della tecnica ortopedica chiusa sotto guida toracoscopica (di Nuss) o aperta con esposizione dello sterno e sezione delle cartilagini (di Ravitch).

Bibliografia

F. Facchini, M. Ghionzoli, A. Martin, S. Tanini, S. Ugolini, R. Lo Piccolo, and A. Messineo - Regenerative Surgery in the Treatment of Cosmetic Defect Following Nuss Procedure - Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical TechniquesVol. 27, No. 7 Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques, 2016 IPEG Reports

S. Leng, K. Bici, F. Facchini, Y. Volpe, F. Uccheddu, R. Furferi, L. Governi, M. Carfagni, M. Ghionzoli, A. Messineo - Customized Cutting Template to Assist Sternotomy in Pectus Arcuatum - The annals of thoracic surgery Volume 107, ISSUE 4, P1253-1258, April 01, 2019

F. Tocchioni, M. Ghionzoli, R. Lo Piccolo, D. E. Deaconu, F. Facchini, J. R. Milanez De Campos, A. Messineo, - Sternal Cleft and Pectus Excavatum: A Combined Approach for the Correction of a Complex Anterior Chest Wall Malformation in a Teenager - The annals of thoracic surgery Volume 99, ISSUE 6, e131-e135, June 01, 2015