Caso clinico: revisione di Ravitch per Pectus

Caso clinico: revisione di Ravitch per Pectus

Questo caso dimostra che un impianto per Pectus in chirurgia secondaria può essere utilizzato in questo contesto clinico con ottimi risultati, con un recupero senza incidenti e senza la necessità di ulteriori interventi.

Presentazione del caso

Chirurgia implantare

Conclusioni

Bibliografia

Caso clinico: revisione di Ravitch per Pectus

Signori Ian Hunt e Ashok Kar, esperti di chirurgia cardiotoracica del Pectus

Ian Hunt è il direttore medico della Pectus Clinic di Londra e chirurgo toracico presso il St. George's Hospital dell’NHS Trust e presso lo Spire St. Anthony Hospital.

Si interessa attivamente di traumi toracici ed è un esperto in deformazioni della parete toracica e Pectus riconosciuto a livello internazionale. Si dedica attivamente alla ricerca clinica, alla formazione e all'istruzione a livello universitario e post-laurea. Vanta più di 150 presentazioni, articoli e pubblicazioni e ha tenuto conferenze nell’ambito di numerosi convegni nazionali e internazionali su una grande varietà di argomenti legati alla chirurgia toracica.

Il Sig. Hunt, in collaborazione con il Sig. David Gateley, un chirurgo plastico esperto, sotto la direzione e il supporto del professor Chavoin, ha eseguito circa 40 procedure di impianto per Pectus Excavatum, con una media del 25% dei pazienti che si erano precedentemente sottoposti ad un intervento di Pectus (Nuss o Ravitch).

Il Sig. Ashok Kar è direttore presso la clinica specialistica di chirurgia cardiotoracica, laureato alla London School of Surgery e al St. George's Hospital dell’NHS Trust. È membro del General Medical Council (GMC) del Regno Unito, della Society of Cardiothoracic Surgeons (SCTS) del Regno Unito e dell’Irlanda e della Cardiothoracic Surgery Network (CTSNet).

Il Sig. Ashok ha mostrato un particolare interesse per i traumi e le deformazioni della parete toracica. Ha ricevuto diversi premi nazionali e tenuto presentazioni internazionali su tecniche innovative legate alla procedura di Nuss.

Interview

Caso clinico: impianti dopo il fallimento della tecnica derivata di Ravitch per il Pectus Excavatum

Profilo clinico

Sesso: maschio

Età: 22 anni.

Anamnesi: correzione chirurgica di precedente Ravitch modificata (con la tecnica ad amaca) per un grave Pectus Excavatum asimmetrico.

Presentazione

Questo giovane paziente di sesso maschile non presentava i sintomi fisici del Pectus Excavatum, ma aveva sofferto per il suo aspetto durante l'adolescenza.

È stato sottoposto a una batteria di test di funzionalità polmonare e cardiaca che non hanno mostrato alterazioni fisiologiche significative. Non presentava anamnesi medica degna di nota.

Nel 2017, si era sottoposto a correzione chirurgica della sua grave deformità pettorale con tecnica derivata da Ravitch, con uso di "amaca” in prolene al posto della barra metallica per mantenere la correzione sternale. La tecnica consiste nell'utilizzare un riempimento in rete di prolene arrotolata a un tubo che viene posto sotto lo sterno e rilasciato nel punto più basso. La rete viene saldamente ancorata a ogni lato della gabbia toracica, dopo essere stata dispiegata per sollevare lo sterno. La tecnica a imbracatura o ad amaca è stata descritta per la prima volta da Robicsek [1999, rif. 1].

Dopo che la cartilagine viene resecata durante una procedura di tipo Ravitch, lo sterno viene appeso a un'amaca in rete di Marlex. La tecnica è diventata popolare tra i chirurghi toracici perché non richiede un secondo intervento per rimuovere la barra metallica che di solito viene utilizzata per sostenere lo sterno dopo la procedura di Ravitch più tradizionale.

Dopo l'intervento, il paziente si era ripreso senza incidenti. Tuttavia, aveva notato una rapida recidiva del Pectus Excavatum nel giro di poche settimane. Il paziente aveva quindi richiesto un secondo consulto, durante il quale era stato constatato un torace a imbuto residuo moderato, quasi grave, relativamente asimmetrico a destra.

Photos post modified Ravitch (notified by the scar) procedure with a residual pectus excavatum

Ricerche

È stata eseguita una tomodensitometria ripetuta, che ha mostrato un indice di Haller pari a 6,7, nonostante la precedente correzione chirurgica della deformazione toracica.

Nell'ambito della valutazione sono state eseguite ricostruzioni dettagliate del torace del paziente. Il paziente desiderava evitare ulteriori interventi correttivi che avrebbero richiesto una revisione della procedura di Ravitch modificata e la rimozione della rete di prolene, con un aumento del rischio di complicanze dovute a cicatrici intrapleurali mal definite e adesioni dietro lo sterno.

Chest Ct showing a Haller index of 6.7

low angle 3D chest with mesh sling

Lateral view of 3D chest with mesh sling

 

Trattamento supplementare proposto

Con l'aiuto del chirurgo, il paziente ha optato per un impianto in silicone 3D su misura. L'impianto è stato progettato appositamente per il paziente previa ricostruzione ossea e muscolare con immagini 3D a partire dalla scansione del torace. L'impianto progettato e prodotto è discreto, relativamente piccolo (458 cm3 di volume) ma abbastanza profondo (4 cm di profondità).

Images Demonstrating the rendered pectus implant created by Anatomik Modeling

Procedura di impianto chirurgico

Il paziente è stato sottoposto a intervento di impianto personalizzato per Pectus nell'aprile 2018. L'intervento è stata eseguito in ambulatorio da un chirurgo toracico e un chirurgo plastico dedicati. Secondo le istruzioni di AnatomikModeling, l'impianto è stato precedentemente posizionato sul torso del paziente, rispettando i punti di riferimento ossei indicati e le marcature sul modello dell'impianto.

È stata praticata un'incisione sternale trasversale alla cicatrice dell'intervento precedente. I tessuti molli, compreso il pettorale maggiore, sono stati dissezionati bilateralmente dalla deformazione.

È stata creata una tasca superficiale tra il muscolo pettorale, lo sterno e la parete toracica anteriore profonda. L'emostasi è stata regolata in sicurezza e l'impianto perfettamente inserito e fissato ai tessuti molli. Il paziente ha avuto una convalescenza post-operatoria priva di incidenti ed è stato dimesso il giorno stesso, con un drenaggio di Redivac, che è stato rimosso 12 giorni dopo, durante il follow-up clinico.

Photos of Pectus Excavatum corrected with 3D custom-made implant

Risultati

Grazie all'impianto per correggere la deformazione del Pectus e l'asimmetria della parete toracica, è stato ottenuto un eccellente risultato estetico. Il paziente è rimasto completamente soddisfatto del risultato finale e non ha più avuto bisogno di consulti di follow-up a distanza di 3 mesi.

Foto a sinistra: foto scattata due mesi dopo la procedura di inserimento dell'impianto per correggere la concavità residua.

Testimonianza del paziente

"Dopo aver subito un Ravitch, ero ancora affetto dal mio Pectus, che mi impediva di condurre regolarmente la mia vita. Con l'impianto per il Pectus mi sento normale e molto felice di aver deciso di sottopormi a questa nuova correzione"

Conclusioni

A volte il risultato dopo un intervento correttivo può essere insoddisfacente: una tecnica di Ravitch modificata con la tecnica dell'imbracatura o dell'amaca può evitare un secondo intervento per rimuovere la barra metallica, ma può essere associato al rischio di una precoce e ricorrente deformazione del torace ad imbuto. Una revisione chirurgica ortopedica in queste situazioni può comportare un aumento dei rischi durante l'intervento e delle complicanze post-operatorie.

Questo caso dimostra che un impianto per Pectus in chirurgia secondaria può essere utilizzato in questo contesto clinico con ottimi risultati, con un recupero senza incidenti e senza la necessità di ulteriori interventi.

Fonte e bibliografia

Fonte

Bibliografia

Patel AJ, Hunt I. Initial Reduction of flexible Pectus Carinatum with Outpatient Manipulation as an adjunct to External Compressive Bracing: Technique and Early Outcomes at 12 weeks. J Pediatr Surg. 2019 Nov 1. pii: S0022-3468(19)30672-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.09.024. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31708203.
Fraser S, Harling L, Patel A, Richards T, Hunt I. External Compressive Bracing with Initial Reduction of Pectus Carinatum: Compliance is the Key. Ann Thorac Surg. 2019 Sep 23. pii: S0003-4975(19)31411-0. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.08.026
Patel AJ, Hunt I. Is Vacuum Bell therapy effective in the correction of pectus excavatum? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 Mar 28. pii: ivz082. doi: 10.1093/icvts/ivz082.
Patel AJ, Hunt I. Effectiveness of Compressive External Bracing in Patients with flexible Pectus Carinatum Deformity: A review. Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Apr 25. doi: 10.1055/s-0039-1687824. [Epub ahead of print] PMID: 31022736